Help.kontur.ru

Горячая линия Контур Экстерн

Help.kontur.ru

Контур Экстерн — компания, разрабатывающая программные системы для ведения электронного документооборота. Предоставляет услуги корпоративным и частным клиентам. Позволяет обмениваться бухгалтерскими или управленческими документами в электронном виде. Сервис значительно упрощает управление предприятиями. Для удобства пользователей открыт официальный сайт. На ресурсе публикуются последние новости, возможности сервиса, полезные справочные материалы. Если самостоятельное ознакомление с инструкциями не решило проблему — воспользуйтесь справочной службой. Организация принимает звонки и электронные сообщения.

Телефон горячей линии Контур Экстерн

Help.kontur.ru

Help.kontur.ru

Поскольку продуктами компании Контур Экстерн пользуются тысячи клиентов, иногда основной контактный центр перегружен. Для решения проблемы открыт московский телефон +7(495) 73 73 777. Звонки совершаются платно.

Если темой вашего обращения является претензия, обращайтесь по номерам:

  • +7 (343) 278 69 69 — Москва.
  • 8 800 500 33 54 — остальные регионы.

Служба технической поддержки Контур Экстерн

Чтобы проконсультироваться, откройте раздел «Поддержка» на сайте компании и заполните форму. Посередине страницы нажмите ссылку «Написать письмо». Выберете специализацию сотрудника поддержки, напишите имя, контакты, текст вопроса. Затем нажмите оранжевую кнопку «Отправить» и ожидайте ответа менеджера.

Help.kontur.ru

https://www.kontur-extern.ru/support/question — форма обратной связи.

Заполняя форму, особое внимание уделяйте правильности указания личных данных. Нужно предоставлять достоверные сведения, чтобы операторы гарантированно решили проблему. Рекомендуется прикладывать электронные файлы, доказывающие описываемую проблему. Они помогут получить ответ быстрее.

Дополнительный вариант связи — чат. Нажмите кнопку «Онлайн-Консультант» в разделе «Поддержка». Понадобится заполнить только две строки — свое имя и текст вопроса. Менеджеры рассматривают сообщения максимально быстро — за пару минут. Возможно, операторы зададут уточняющие вопросы, поэтому будьте готовы предоставить дополнительную информацию.

Перед общением с поддержкой рекомендуется прочитать справочный раздел, расположенный на сайте. Воспользуйтесь страницей «Вопросы и ответы» для просмотра подробных инструкций. Описаны основные правила использования электронного сервиса и последовательность установки программного обеспечения. Приведена информация о смене реквизитов.

Функционал службы поддержки

Help.kontur.ru

  • Использование личного кабинета;
  • Создание отчетности;
  • Бухгалтерский учет;
  • Правила составления и отправки информации;
  • Стоимость обслуживания.

Операторы справочной службы проводят информационные консультации по работе компании. Однако некоторые вопросы остаются нерешенными. Например, если звонящий абонент интересуется услугами конкурента или просит назвать конфиденциальные данные персонала организации или клиентов.

Помощь через личный кабинет Контур Экстерн

Дополнительный вариант связи — использование личного кабинета. Пройдите авторизацию и откройте раздел технической поддержки. Затем напишите текстовое обращение, которое прочитают сотрудники компании. Вы получите ответ через несколько часов.

Способы отправки жалобы

  • Кабинет;
  • Социальные сети;
  • Чат;
  • Раздел технической поддержки.

Составляя претензию, указывайте:

  • Имя;
  • Контакты;
  • Тему;
  • Подробности ситуации;
  • Время, дату.

Другие варианты связи

Служба поддержки Контур Экстерн доступен круглосуточно. Жалобы принимаются с 7-00 до 18-00.

Данный профиль еще не работает в этой операционной системе

Воспользуйтесь компьютером с Windows

Адрес содержит ошибки.
Скопируйте адрес из письма о регистрации учетной записи
или обратитесь в службу поддержки партнеров.

Настройка аддона для сканеров УЦ возможна на:

  • − версии 1607 и выше;
  • − с пакетом обновления 1 (SP1) и выше.

Пожалуйста, обновите операционную систему Windows.

Настройка коннектора для Контур.Экстерна возможна на:

Настройка приложений для Контур.Отеля возможна на:

Настройка клиента Автодиагностики возможна на:

Поддержка Windows 7 SP1 и Windows 8.1 будет добавлена позднее.

Настройка ККТ Атол, Вики Принт и Штрих-М для кассы Контур.Маркет возможна на:

  • − версии 1511 и выше;
  • − с пакетом обновления 1 (SP1) и выше.

Настройка приложения для кассы Контур.Маркет возможна на:

Настройка приложения Контур.Криптопомощь возможна на:

Потребности клиента — это факторы, побуждающие конкретного человека покупать продукт или услугу. Чтобы их определить, нужно понимать причины, по которым он принимает решение. Это особенно важно, если бизнес планирует бюджет на продвижение или запуск нового продукта.

Чтобы лучше узнать о потребностях клиентов, нужно понять, кто они такие. Недостаточно просто определить целевую аудиторию, важно ее сегментировать по разным критериям.

В целом в основе стратегии, направленной на удовлетворение потребностей клиента, лежат четыре принципа:

  • Выявление. Вы анализируете потребности клиентов с помощью опросов, интервью, фокус-групп или реакций в социальных сетях.
  • Распространение. После определения потребностей вы можете распределить информацию между нужными командами и отделами.
  • Создание. Вы адаптируете функции продукта, создаете контент, который описывает потребности клиентов.
  • Сбор. Вы регулярно получаете отзывы клиентов, чтобы узнать, насколько ваши усилия соответствуют их ожиданиям.

В этой статье рассмотрим следующие вопросы:

Как выявить потребности клиентов

Суть этой задачи заключается в подробном исследовании отрасли, в которой работает бизнес, и регулярных опросах клиентов. Важно собирать подробную информацию от покупателей, регулярно взаимодействуя с ними.

Если потребности клиентов проанализированы добросовестно, это повлияет на два основных направления в работе бизнеса:

  • Во-первых, поможет создать портрет потенциального клиента и определить, что необходимо для запуска востребованных на рынке продуктов.
  • Во-вторых, благодаря анализу можно будет понять, как улавливать настроения целевой аудитории и отрабатывать отзывы клиентов.

Типы потребностей клиентов

В идеале удовлетворенность потребностей клиентов заключаются в том, чтобы обеспечить такой опыт взаимодействия с компанией, который превзошел бы их ожидания. Когда вы предугадываете, чего хотят клиенты, вы можете создавать релевантный рекламный (и не только!) контент, вовремя расширять функциональность продукта или услуги.

Можно начать с классификации потребностей клиентов с учетом демографических характеристик. Но в целом они делятся на две большие группы.

Продуктовые потребности связаны только с продуктом. Если он действительно соответствует потребностям, вы получаете потенциальных покупателей.

Сервисные потребности имеют эмоциональную составляющую. Бизнес, который умеет «закрыть» такие потребности, получает конкурентное преимущество и становится примером для подражания.

Зачем нужны вопросы

В B2B-продажах результат сделки во многом зависит от способности менеджера задавать потенциальному клиенту правильные вопросы. Задача в данном случае — быстро выявить ключевые потребности.

Последовательность, с которой вы задаете вопросы, можно представить в виде воронки. Суть такой визуализации заключается в следующем: сначала вы задаете открытые вопросы; затем углубляетесь в более конкретные вопросы; далее, прежде чем предложить решение, убеждаетесь с помощью уточняющих вопросов, что правильно поняли клиента; после этого подробно разбираетесь в деталях продажи.

Независимо от того, на каком этапе воронки вы находитесь, вопросы должны быть сформулированы таким образом, чтобы клиенту было очевидно, что:

  • продавец хорошо подготовлен, поэтому его предложение стоит выслушать;
  • продавец обладает реальными знаниями и идеями, которые актуальны для клиента.

Виды вопросов для выявления потребностей

Есть две большие группы вопросов в продажах — открытые и закрытые. Но в процессе общения с потенциальным клиентом продавец может задавать наводящие, уточняющие, гипотетические и другие вопросы.

Открытые вопросы

Открытые вопросы — это вопросы, на которые потенциальный клиент не может просто ответить «да» или «нет». Они стимулируют человека отвечать подробнее и, следовательно, дают продавцу больше информации, которая помогает направить встречу в нужное русло.

Закрытые вопросы

Если открытые вопросы были правильно заданы и выслушаны, можно переходить к закрытым вопросам. Они помогут убедиться, что в общении с клиентов вы выбрали правильное направление.

Такие вопросы нужно задавать в подходящий момент.

Вопросы для размышлений

Эти вопросы помогают прояснить, правильно ли потенциальный клиент понимает ваше предложение. Нужно переформулировать те ответы, которые вы уже получили, чтобы помочь клиенту вникнуть в возможности и решения, которые вы предлагаете.

Вот несколько примеров:

Наводящие вопросы

Они направляют потенциальных клиентов и ненавязчиво заставляют их мысленно фокусироваться на ваших решениях. Наводящие вопросы — очень удобный инструмент, позволяющий удерживать контроль во время встречи.

Примеры фраз для постановки вопросов:

Вопросы для сбора фактов

Такие вопросы дают больше информации, при этом потенциальные клиенты могут ответить на них одним или двумя предложениями.

Много вопросов для сбора фактов задавать не следует. Скорее всего, собеседник ожидает, что вы заранее изучили деятельность компании.

Вот примеры вопросов для сбора фактов:

  • Какие у вас среднемесячные операционные расходы?
  • Какое направление в вашей компании самое прибыльное?

Вопросы для оценки целей

Зная цели потенциального клиента, вы можете показать, как ваш продукт поможет их достичь. В зависимости от обстоятельств эти вопросы могут быть связаны:

  • с личными целями (продвижение по карьерной лестнице);
  • с функциональными целями (достижение определенных показателей по продажам);
  • с целями команды (работа с определенным количеством клиентов, сокращение расходов);
  • с целями отдела (выпуск нового продукта или выход на новый рынок);
  • с целями компании (получение финансирования, открытие офиса, удержание клиентов и т.д.).

Например, вы можете поинтересоваться, над какими проектами сейчас работает клиент, какие цели у компании на ближайшие месяцы, год и т.д.

Увеличьте конверсию в дозвон и продажу: находите новых клиентов для бизнеса по 40 критериям, обновляйте данные текущих контрагентов

Гипотетические вопросы

Чтобы помочь потенциальному клиенту понять ценность предложения, задайте гипотетический вопрос, который заставит его представить будущее без вашего решения.

Заключительные вопросы

Если вы убедились в том, что ваше предложение соответствует потребностям потенциального клиента, и он это подтвердил, закончите беседу следующим образом:

Как правильно задавать вопросы в процессе продаж

Есть несколько правил, которые помогут достичь нужного результата.

Задавайте открытые и закрытые вопросы в подходящий момент

Вопросы помогают выявлять потребности клиентов только в том случае, если вы включаете их в сценарий продаж не случайно, а в подходящий момент.

Открытый вопрос лучше задавать в начале и в середине общения. Таким образом, вы сможете поддерживать разговор со своим потенциальным клиентом.

Особенность закрытых вопросов такова, что они могут создать ощущение завершенности разговора. Задавайте их осторожно, иначе ваша манера общения может показаться клиенту резкой.

Задавайте вопросы по очереди

Иногда менеджеры по продажам задают много вопросов одновременно, но это только сбивает клиентов с толку.

Следите за тем, что вы задаете похожие вопросы последовательно.

Адаптируйте вопросы к разговору, а не наоборот

Когда вы задаете вопросы правильно, потенциальный клиент не чувствует, что вы подводите его к коммерческому предложению.

Если у вас есть сценарий продаж, не зацикливайтесь на нем. Вопросы должны дополнять разговор, а не звучать так, как будто вы заучили список наизусть.

Больше проверок:  Раскрытие правды: как безопасно проверить ликвидированную компанию онлайн

Задавайте вопросы, напрямую не связанные с предложением

Чтобы общение было естественным, постарайтесь искренне интересоваться мнением клиента. Вопросы, напрямую не связанные с коммерческим предложением, помогают лучше понять, с кем вы разговариваете.

Зная больше о собеседнике, проще формулировать вопросы без каких-либо сценариев.

Не спешите отвечать на собственные вопросы

Не пытайтесь решать проблемы клиентов, отвечая за них. Задавая вопросы, наберитесь терпения — позвольте им подумать.

Примеры вопросов в продажах

Приведем несколько вопросов, которые позволят выявить потребности и понять, подходит ли конкретному клиенту ваш продукт.

  • Нужно ли вам привлечь к разговору коллег, принимающих решения?
  • Если бы у вас не было ограничений в сроках и бюджете, каким было бы идеальное решение для вашей компании?
  • Почему этот вопрос сейчас для вас в приоритете?
  • Используете ли вы в настоящее время другое решение? Если да, то почему хотите поменять его?
  • Как мы можем максимально упростить процесс?
  • Какой у вас примерный бюджет для этого проекта?
  • Какие еще инструменты вы используете в работе?
  • С какими проблемами столкнулись?
  • Что является самым главным препятствием на пути к достижению целей?
  • Каковы критерии для выбора решения?

После выпуска электронной подписи её надо установить. Установка ЭП на операционную систему Maс немного отличается от установки на Windows, поэтому мы подготовили подробную инструкцию.

Если у вас Windows — вам в другую инструкцию.

Шаг 1. Зайдите личный кабинет удостоверяющего центра

Итак, вы уже отправили заявку, сходили в сервисный центр и получили одобрение. Теперь вернитесь в задачу по выпуску подписи в Эльбе и нажмите «Проверить реквизиты».

После, личный кабинет, скорее всего, предложит вам настроить компьютер.

Шаг 2. Установить расширение «Помощник диагностики»

Сразу предупредим, что в Safari с подписью работать не получится, поэтому настраивать компьютер нужно в Хром, Опере, Яндекс браузере или Мозилле.

Шаг 3. Установить плагин Диагностики

Плагин поможет сервисам Контура быстро находить подпись на вашем маке.

Шаг 4. Установить КриптоПро, ещё одно расширение и компонент к нему

Возвращаемся на установочный диск, там нас ждёт ещё одна установка.

Оно снова установится в вашем браузере.

Остаётся установка последних программ: КриптоПро CSP и компонента Контур.Плагина.

Установка этих программ должна начаться автоматически — сразу после успешной установки расширения Контур.Плагина.

В процессе мак может попросить ввести пароль от учётной записи macos — введите.

Шаг 5. Установить подпись на мак

Вставьте флешку с подписью в компьютер, зайдите на https://auth.kontur.ru/ , выберите подпись как способ входа — сертификат найдётся и установится автоматически.

Такая авторизация — это просто способ автоматически установить подпись на компьютер. После этого вы сможете работать с подписью в Эльбе.

Help.kontur.ru

Основные сведения

  • http://help.kontur.ru
  • Анализ данных help.kontur.ru показал, что у этого домена отсутствует рейтинг Alexa, а его посещаемость составляет около 95 тыс. в месяц. Лидирующую позицию по доле трафика занимает Россия (91,1%), а владельцем домена является PF SKB Kontur AO.
  • Диагностика «Продукты Контура»
  • Посетителей в день
  • Дата последней проверки:

    18 Января 2023

Наиболее популярные страницы домена

  • Диагностика «Продукты Контура»
  • TeamViewer – удаленное подключение

Другие домены этого хостинг-провайдера (JSC “SKB Kontur Production”)

На правах рукописи

ШИПОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ

По данным ВОЗ ежегодно в разных странах около 300 тыс. человек заболевают вирусным гепатитом В. Во всем мире насчитывается более 350 млн. носителей HBV, 45 млн. из которых по статистике погибают от цирроза печени (ЦП). Еще более серьезную опасность представляет вирусный гепатит С. В России частота встречаемости инфекции HCV составляет около 4,5 %.

Ко второй наиболее значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. До 20-35 % людей, регулярно употребляющих алкогольные напитки, страдают алкогольным гепатитом, у 10-20 % развивается алкогольный ЦП.

Ранняя диагностика этих заболеваний чрезвычайно важна. Своевременное выявление данной патологии позволяет с помощью профилактических и фармакологических средств существенно увеличить длительность и улучшить качество жизни таких больных. Одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением методик ультразвуковой ангиографии (УЗ-ангиографии). Возможности и ограничения этого комплексного исследования до конца не определены. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных допплерографии при диффузных заболеваниях печени и патологии печеночных сосудов, данная проблема остается изученной недостаточно: отсутствует общепринятая методика уз-ангиографии сосудов печени, значения количественных показателей печеночной гемодинамики различаются у разных авторов, до конца не определено место уз-ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных. Отсутствуют точные данные о динамическом изменении внутриорганного кровообращения при прогрессировании патологического процесса.

Большой интерес настоящая методика представляет у больных с заболеваниями, сопровождаемыми синдромом портальной гипертензии (ПГ), однако значение этого метода в дифференциальной диагностике причин развития этого синдрома окончательно не выяснено. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи нашего исследования.

Цель и задачи работы

Целью настоящего исследования явилось определение возможностей ультразвуковой ангиографии печени в диагностике синдрома портальной гипертензии и различных заболеваний, сопровождаемых сходной клинической картиной, обусловленной этим синдромом.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.     Разработать протокол выполнения УЗ-ангиографии печени, оптимальный для диагностики ПГ и причин, вызвавших ее развитие;

2.     Оценить значение УЗ-ангиографии в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождаемых синдромом ПГ;

3.     Оценить информативность УЗИ, дополненного методиками УЗ-ангиографии, для диагностики ЦП;

4.     Уточнить возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике разных этиологических форм ЦП и в определении динамики нарастания проявлений ПГ при ЦП;

5.     Сформулировать диагностические алгоритмы, определяющие показания к назначению, порядок проведения и возможности УЗ-ангиографии печени при заболеваниях, сопровождаемых синдромом ПГ.

Научная новизна работы

В настоящей работе предложено использовать комплексную УЗ-ангиографию, как высокоинформативный метод диагностики ПГ и сопровождаемых ей заболеваний. Проведена сравнительная оценка информативности режима серой шкалы и комплексного УЗИ с применением методик УЗ-ангиографии. Впервые выявлены уз-признаки атаки острого алкогольного гепатита (ОАГ) у больных ЦП. Разработаны диагностические алгоритмы, определяющие показания к выполнению, последовательность проведения и возможности УЗ-ангиографии печени.

В настоящей работе были уточнены и систематизированы основные уз-признаки заболеваний, сопровождаемых ПГ. Обоснованы принципы их ультразвуковой дифференциальной диагностики. Предложен способ диагностики ОАГ у больных ЦП, позволяющий диагностировать данную патологию в самые короткие сроки, в отличии от других методов. Внедрены диагностические алгоритмы, определяющие показания к проведению, порядок выполнения и возможности УЗ-ангиографии печени.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в работе кабинетов ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра УД Президента РФ, в работе отделения гастроэнтерологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-й международной конференции Ангиодоп-99 “Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине”. г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 1999 г., на международной конференции “Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века”. г. Москва, 9-10 сентября 1999 г., на 9-ом международном конгрессе Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии. г. Флоренция, Италия, 6-10 мая 2000 г., на 6-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 15 ноября 2000 г., на Европейском конгрессе радиологов ECR 2001, г. Вена, Австрия, 2-6 марта 2001 г. Официальная апробация диссертации состоялась 18 сентября 2001 года на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ и кафедры иммунологии, нефрологии и ревматологии УНЦ МЦ УД Президента РФ, кафедры терапии факультета фундаментальной медицины МГУ, отделений гастроэнтерологии, нефрологии и пульмонологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, службы ультразвуковой диагностики ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

Объем и структура работы

Настоящая работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована собственными сонограммами, содержит 9 таблиц, 2 диаграммы и 2 диагностических алгоритма. Библиографический указатель включает 108 источников.

1.     ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного клинического обследования 143 больных с диффузными заболеваниями печени и патологией вен печени (табл.1 на стр.7).

У 101 больного был диагностирован ЦП, у 25 – хронический вирусный гепатит (ХВГ) без признаков ЦП и ПГ, у 17 – тромбоз воротной вены различной этиологии. Контрольную группу составили 20 больных язвенной болезнью, не имевших признаков патологии печени.

Всем больным было выполнено комплексное обследование, стандартное для отделения гастроэнтерологии ЦКБ. Оно включало подробный сбор анамнеза, физическое исследование, УЗИ с УЗ-ангиографией печени (100 % больных), ЭГДС (87,7 %), биохимический и общий анализы крови (100 % больных), исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (100 % больных). Клинический диагноз подтвержден гистологически при чрезкожной или интраоперационной биопсии печени у 53,8 % больных.

Настоящая работа была выполнена на ультразвуковых сканерах высшего класса (Toshiba 370А Power vision 6000, ATL HDI 5000, Siemens “Elegra”). Использовались мультичастотные конвексные датчики с доминирующей частотой 4,2 Mhz.

Распределение больных по характеру патологии.

Характер патологииКоличество больныхПол м / жчел.Возраст,лет

ХВГ2513 / 1238,4 ± 15,3

ЦП в исходе ХВГ3319 / 1459,1 ± 17,7

ЦП в исходе аутоиммунного гепатита91 / 858,7 ± 12,3

Алкогольный ЦП2323 / 057,0 ± 7,1

ОАГ, алкогольный ЦП3636 / 051,3 ± 9,1

Тромбоз воротной вены1710 / 761,0 ± 8,9

Контрольная группа209 / 1151,1 ± 8,6

Исследование сосудов печени проводилось в режиме УЗ-ангиографии, включавшей цветовое допплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭД), импульсно-волновой допплер (ИД) и трехмерную реконструкцию сосудов (3-D).

Статистическая обработка результатов выполнялась на ПК с помощью программы STATISTIKA 5.5. Достоверность различий между сравниваемыми величинами определялась по критерию Стьюдента. Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, точность, положительный и отрицательный предсказательные тесты.

На основании данных, полученных в процессе исследования, была отмечена невысокая чувствительность УЗИ в режиме серой шкалы для диагностики ЦП (58,4 %). Были выделены два типа уз-признаков, позволяющих обнаружить ЦП и сопровождающую его ПГ: безусловные и условные. К безусловным признакам были отнесены: неровность контура печени, извитой ход внутрипеченочных сосудов, кровоток в параумбиликальной вене (ПУВ) и обратное направление воротного кровотока. Эти признаки показали высокую специфичность (100 %), кроме того они отражали прямые признаки ЦП и ПГ – процессы фиброзирования и регенерации паренхимы печени, шунтирование воротного кровотока. Наиболее полное представление о изменении сосудистого рисунка печени можно было получить, используя режим 3-D.

К условным признакам были отнесены: спленомегалия, асцит, расширение вен воротной системы, снижение скорости воротного кровотока (Vpv

Частота встречаемости безусловных и условных признаков цирроза печени и портальной гипертензии.

1. Безусловные признаки

Неровный контур печени58,4 %0 %0 %

Реканализация ПУВ41,6 %0 %0 %

Извитой ход сосудов печени42,0 %0 %0 %

Гепатофугальный воротный кровоток4,0 %0 %0 %

2. Условные признаки

Спленомегалия74,3 %20,0 %0 %

Расширение вен воротной системы65,3 %8,0 %0 %

Изменение кровотока в печеночных венах61,4 %32,0 %0 %

Снижение скорости воротного кровотока39,6 %4,0 %0 %

Высокий RIha33,8 %31,3 %5,0 %

Асцит30,7 %0 %0 %

Частота встречаемости безусловных и условных признаков ПГ приведена в таблице 2 на стр. 7.

Дополнение исследования уз-ангиографией позволило повысить чувствительность и точность метода для диагностики ЦП с 58,4 % до 76,2 % и с 71,2 % до 82,9 %, соответственно. Незначительное снижение специфичности со 100 % до 97,8 % не уменьшило ценность комплексного УЗИ.

Для уточнения значимости ультразвукового метода для дифференциальной диагностики разных форм ЦП у больных со сформировавшимся синдромом ПГ (наличие ВРВП) все больные ЦП были разделены на несколько групп (см. таб. 3).

Распределение больных на группы в зависимости от этиологии ЦП.

Характер патологииКоличество больныхВозраст, лет

А. ХВГ, ЦП2364,2± 16,4

Б. Аутоиммунный гепатит, ЦП958,7± 12,3

В. Алкогольный ЦП2357,0± 7,1

Г. Алкогольный ЦП, ОАГ3651,3± 9,1

Д. Контрольная группа2051,1± 8,6

Реканализация ПУВ отмечалась у 30,4 % больных вирусным ЦП, у 11,1 % больных ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, у 60,9 % больных алкогольным ЦП в абстиненции и у 55,6 % больных ЦП с атакой ОАГ. Несмотря на большую частоту встречаемости данного признака ПГ среди больных алкогольным ЦП, последний не может считаться дифференциальным критерием этого заболевания.

Передне-задний размер правой доли печени был увеличен во всех группах больных ЦП (в большей степени у больных алкогольным ЦП с атакой ОАГ – 17,5 ± 2,0 см). Длина селезенки существенно не различалась среди больных с разными этиологическими формами ЦП.

На основании вышеприведенных данных, мы пришли к следующему выводу: точная дифференциальная диагностика этиологии ЦП при УЗИ не представляется возможной. Исключение составляют случаи ОАГ, при котором помимо уз-признаков ЦП, будет отмечаться характерное изменение резистентности артериального печеночного русла.

При определении динамики нарастания проявлений ПГ прослеживалась эволюция уз-признаков ПГ у больных с разными функциональными классами по классификации Чайлд-Пью, имевших разную степень ВРВП. У больных ХВГ без признаков ЦП, а также у больных ЦП с функциональным классом А по классификации Чайлд-Пью, не имевших ВРВП, ультразвуковых критериев ЦП и ПГ выявлено не было. Дифференциальная ультразвуковая диагностика ХВГ и “доклинической” стадии ЦП не представлялась возможной. Диагноз можно было поставить исключительно на основании данных пункционной биопсии печени. У больных ЦП с функциональным классом А по классификации Чайлд-Пью, имевших начальную степень ВРВП, отмечались умеренное расширение селезеночной вены – в среднем до 0,86 ± 0,21 см и умеренное увеличение селезенки – в среднем до 12,9 ± 2,5 см, что достоверно отличало этих больных от группы контроля и от больных ХВГ, не имевших признаков ЦП или ПГ (p< 0,0005 и p< 0,005; p< 0,00001 и p< 0,0005, соответственно). Скоростные показатели кровотока в венах воротной системы у больных данной группы имели тенденцию к снижению, однако их средние значения укладывались в пределы допустимой нормы. У 30,4 % больных был выявлен кровоток в ПУВ, у 39 % отмечалась неровность контура печени. Ультразвуковой метод показал невысокую чувствительность для диагностики ЦП у таких больных – 52,2 %, при высоких значениях специфичности, точности, положительного и отрицательного предсказательного тестов – 97,8 %, 82,4 %, 92,3 % и 80,0 %, соответственно.

У больных ЦП с функциональным классом В по классификации Чайлд-Пью и выраженным ВРВП отмечалось дальнейшее нарастание уз-признаков ПГ: более выраженное расширение селезеночной вены – 0,98 ± 0,17 см, спленомегалия (длина селезенки – 14,8 ± 2,7 см). Чаще наблюдался кровоток в ПУВ – у 61,1 % больных. В 38,9 % случаев был выявлен асцит. Контуры печени в большинстве случаев были неровными (72,2 %). Значения Vpv соответствовали нижней границе нормы. Ультразвуковой метод позволил поставить точный диагноз у всех больных данной группы (чувствительность метода для выявления сформировавшегося ЦП с выраженной ПГ – 100 %, специфичность – 97,8 %, точность – 98,4 %, положительный предсказательный тест – 94,7 %, отрицательный предсказательный тест – 100 %). У больных с поздней стадией ЦП отмечалось достоверное расширение основного ствола воротной вены – в среднем до 1,42 ± 0,10 см (в сравнении с контрольной группой – p< 0,000001, в сравнении с группой больных ХВГ – p< 0,000001), выраженное снижение Vpv – в среднем до 10,0 ± 2,3 см/сек, значительное увеличение диаметра ПУВ – в среднем до 0,76 ± 0,31 см. Стойкий асцит и неровные контуры печени были характерны для всех больных этой группы. Ультразвуковой метод позволил поставить точный диагноз у всех больных с классом С по классификации Чайлд-Пью (чувствительность метода – 100 %, специфичность – 97,8 %, точность – 98,0 %, положительный предсказательный тест – 85,7 %, отрицательный предсказательный тест – 100 %).

Подводя итог вышеприведенным данным, необходимо отметить, что уз-диагностика ЦП практически невозможна у больных, не имеющих признаки ПГ, часто затруднена при наличии начальных проявлений ПГ и имеет исключительно высокую информативность при исследовании больных со сформировавшимся синдромом ПГ.

Для уточнения возможностей УЗИ для дифференциальной диагностики печеночной и внепеченочной форм ПГ были проанализированы результаты клинического обследования 17 больных с тромбозом воротной вены. Возможная этиология тромбоза была уточнена во всех случаях кроме одного (см. таб. 4 на стр. 13).

Возможные причины тромбоза воротной вены.

Возможная причинаКоличество больных

Сублейкемический миелоз без патологии печени6

Опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень3

ЦП, возможно гепатома1

Опухоль легкого с метастазами в печень, ЦП1

Опухоль желудка с метастазами в печень1

Воспалительные осложнения после холецистэктомии1

Этиология не известна1

Четверо больных с тромбозом воротной вены страдали ЦП, однако у 3 из них были выявлены дополнительные факторы, повышавшие риск развития тромбоза (у 2 – спленэктомия в анамнезе, у 1 – опухоль легкого с метастазами в печень), у 1 отмечался высокий уровень альфа-фетопротеина, однако признаков объемного образования печени при УЗИ и КТ выявлено не было. Таким образом, приведенные выше данные не позволяют считать тромбоз воротной вены часто встречающимся осложнением у больных ЦП.

При проведении УЗИ в режиме серой шкалы наличие тромбоза воротной вены не вызывало сомнений у 15 из 17 больных. В просвете основного ствола определялись эхогенные тромботические массы, заполнявшие просвет вены полностью (у 8 больных) или частично (у 2 больных). Классическая кавернозная трансформация воротной вены наблюдалась только у 2 больных. У 3 больных УЗИ в режиме серой шкалы не позволяло четко разграничить полный и частичный тромбоз, у 2 тромботические массы визуализировались нечетко. Определение распространенности тромбоза на внутрипеченочные ветви воротной вены было возможно в 16 случаях: в 7 случаях внутрипеченочные ветви представлялись проходимыми, в 9 случаях в них также определялись тромботические массы, в 1 случае определить распространенность тромбоза не представлялось возможным.

Проведение УЗ-ангиографии в режиме ЭД или ЦДК позволило подтвердить наличие тромбоза воротной вены, уточнить степень и его распространенность во всех случаях: у 8 больных отмечался полный тромбоз основного ствола и внутрипеченочных ветвей воротной вены, у 6 неполный тромбоз основного ствола воротной вены с пристеночным кровотоком вокруг тромба, у 1 неполный тромбоз основного ствола и долевых ветвей воротной вены, у 2 классическая кавернозная трансформация воротной вены.

Для уточнения характера изменений в клинической и ультразвуковой картине у больных печеночной и внепеченочной формами ПГ были проанализированы и сравнены между собой данные комплексного клинического обследования у 8 больных с внепеченочной формой ПГ, вызванной тромбозом воротной вены, и у 24 компенсированных больных ЦП. Все больные были сопоставимы по полу и возрасту: 5 мужчин и 3 женщины с тромбозом воротной вены в возрасте 62,4 ± 10,6 лет; 15 мужчин и 9 женщин, больных ЦП, в возрасте 63,0 ± 11,0 лет. Из исследования были исключены больные с тромбозом воротной вены и сопутствующим онкологическим процессом или ЦП, декомпенсированные больные ЦП, больные с ОАГ.

При сравнении клинических и лабораторных показателей (см. таб. 5 на стр.15), достоверное различие между двумя группами было выявлено только в значениях длины селезенки. У больных с внепеченочной формой ПГ спленомегалия была выражена в большей степени, чем у больных ЦП (18,3 ± 4,8 и 14,4 ± 2,9, p < 0,01), что однако не может считаться надежным клиническим признаком тромбоза воротной вены.

Показатели, отражающие клиническую картину у больных с ПГ разной этиологии.

Размер правой доли печени, см14,8 ± 2,912,5 ± 1,3NS

Длина селезенки, см14,4 ± 2,918,3 ± 4,8p< 0,01

АСТ, Е/л124,7 ± 130,835,3 ± 13,4NS

АЛТ, Е/л89,5 ± 86,119,7 ± 6,2NS

ГГТ, Е/л133,8 ± 65,793,8 ± 64,6NS

Общий билирубин, мкмоль/л47,0 ± 44,626,6 ± 9,0NS

Общий белок, г/л72,4 ± 7,368,5 ± 11,0NS

Альбумины, г/л38,2 ± 6,439,1 ± 4,9NS

Протромбин, %72,8 ± 14,978,6 ± 11,7NS

Лейкоциты,*1000/мкл5,9 ± 2,95,5 ± 3,2NS

Эритроциты, *1000000/мкл4,3 ± 0,74,4 ± 1,4NS

Тромбоциты, *1000/мкл121,5 ± 52,4198,5 ± 204,2NS

СОЭ, мм/час25,1 ± 23,345,1 ± 42,0NS

Таким образом, клиническая картина при тромбозе воротной вены и компенсированном ЦП часто сходная: похожие малоспецифичные жалобы больных, аналогичные изменения показателей биохимического и общего анализов крови, наличие одинаковых клинических признаков ПГ. Несмотря на это, форма ПГ была четко определена при проведении уз-ангиографии сосудов печени у всех больных, что позволяет считать данный метод – методом выбора при первичном выявлении признаков ПГ.

На основании накопленного опыта были составлены диагностические алгоритмы, определяющие основные показания к проведению, порядок проведения и возможности УЗ-ангиографии. Алгоритм 1 (см. стр. 17) позволяет определить основные показания для проведения УЗ-ангиографии печени. К ним можно отнести: указание на заболевание печени или действие гепатотоксичных факторов в анамнезе; изменение биохимии крови, характерное для патологии печени; обнаружение маркеров вирусных гепатитов; выявление малоспецифичных признаков диффузного заболевания печени при скрининговом УЗИ; наличие признаков ПГ неуточненной этиологии.

Алгоритм 2 (см. стр.18) определяет порядок проведения и возможности уз-ангиографии при диагностике синдрома ПГ и сопровождаемых им заболеваний. На первом этапе диагностического поиска (скрининговое УЗИ) можно выделить большую группу больных, не имеющих уз-признаков патологии печени. Назначение комплексного УЗИ не целесообразно для данной категории больных. Выявление уз-признаков диффузного заболевания печени или патологии ее сосудов определяет необходимость проведения уз-ангиографии печени.

На втором этапе исследования проводится оценка проходимости крупных сосудов печени в режиме ЦДК или ЭД. Отсутствие кровотока, пристеночный кровоток в венах печени и коллатеральный кровоток при кавернозной трансформации воротной вены позволяют диагностировать внепеченочную форму ПГ, обусловленную тромбозом вен печени. Обратный кровоток в ветвях воротной вены, деформация сосудистого рисунка печени и наличие кровотока в ПУВ являются признаками печеночной формы ПГ (ЦП). Отсутствие безусловных уз-признаков ПГ не позволяет исключить наличие ЦП и требует количественной оценки параметров печеночной гемодинамики. Сочетание снижения Vpv с повышением RIha и монофазным кровотоком в печеночных венах характерно для сформировавшегося ЦП. Отсутствие перечисленных выше изменений позволяет предположить небольшую вероятность ЦП, что однако не исключает раннюю стадию его развития и необходимость проведения пункционной биопсии печени.

1.     При наличии признаков ПГ не установленной этиологии УЗ-ангиография печени позволяет быстро и неинвазивно исключить или подтвердить внепеченочную форму ПГ, обусловленную тромбозом вен печени;

2.     При отсутствии признаков тромбоза вен печени у больных с ПГ не установленной этиологии УЗ-ангиография позволяет выявить дополнительные изменения, характерные для ЦП (дополнение исследования данной методикой в нашей работе позволило повысить чувствительность, отрицательный предсказательный тест и специфичность метода для диагностики ЦП с 58,4% до 76,2%, с 51,7% до 64,7%, с 71,2% до 82,9%, соответственно);

3.     Ультразвуковой метод позволяет проследить динамику нарастания проявлений ПГ у больных ЦП на разных стадиях развития патологического процесса;

4.     Ультразвуковой метод не позволяет диагностировать ЦП при отсутствии у больных признаков ПГ, кроме того на современном этапе не представляется возможным проводить дифференциальную ультразвуковую диагностику разных этиологических форм ЦП;

5.     Снижение индекса RIha £ 0,61 у больных алкогольным ЦП свидетельствует о сопутствующей атаке острого алкогольного гепатита (чувствительность этого признака для диагностики ОАГ составила – 89,3 %, специфичность – 97,3 %, положительный предсказательный тест – 92,6 %, отрицательный предсказательный тест – 96,0 %, точность теста – 95,1 %).

1.     УЗИ с УЗ-ангиографией сосудов печени целесообразно проводить у пациентов с целью выявления признаков ПГ и дифференциальной диагностики причин ее развития.

2.     Исследование следует начинать с режима серой шкалы. При выявлении малоспецифичных диффузных изменений паренхимы печени или признаков патологии вен печени, рекомендуется использовать режим ЦДК, позволяющий оценить проходимость сосудов печени, определить направление кровотока в ветвях воротной вены, выявить функционирующие порто-системные шунты. При необходимости исключения внепеченочной формы ПГ, обусловленной тромбозом вен печени, предпочтительно использовать режим ЭД. Построение 3-D реконструкции сосудов печени дает наиболее полную информацию об их ходе. При отсутствии изменений проводится анализ основных показателей гемодинамики печени в режиме ИД.

3.     Оценка проходимости вен печени в режиме ЭД или ЦДК не требует значительных временных затрат и может быть включена в стандартный протокол УЗИ органов брюшной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.     Зубарев А. В., Шипов О. Ю., Гажонова В. Е. Возможности импульсной допплерографии при дифференциальной диагностике хронических диффузных заболеваний печени. Материалы 4-й международной конференции. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. СПб. 1999; С.176

2.     Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Иваников И.О. Современная ультразвуковая диагностика обструкции воротной вены. Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. М. – 2000; С. 333-335

3.     Сюткин В.Е., Городецкий В.Р., Петухова С.В., Шипов О.Ю., Иваников И.О. Сублейкемический миелоз, длительно протекавший под маской цирроза печени. Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. М. – 2000; С. 95-96

4.     Shipov O., Ivanikov I., Zoubarev A., Gagonova V., Syutkin V. Hepatic artery resistive index in alcoholic hepatitis. 9th World congress of the federation for ultrasound in medicine and biology, Florence, Italy, 6-10 May, 2000; P. А139

5.     Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Иваников И.О., Сюткин В.Е. Допплерографические показатели печеночной гемодинамики при циррозе и множественном метастатическом поражении печени. “Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия”: тезисы докладов конференции, проводимой в рамках 1-го Российского научного форума с международным участием – Радиология-2000, Москва, 13-16 июня 2000г. – М.., МОРАГ-ЭКСПО, 2000; С. 685-686

6.     Зубарев А.В., Иваников И.О., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е. Сублейкемический миелоз, осложненный тромбозом воротной вены: возможности ультразвуковой ангиографии (клиническое наблюдение). Медицинская визуализация, июль-сентябрь 2000. С. 21-22

7.     Petukhova S., Syutkin V., Shipov O., Milyekin A., Ivanikov I., Volochova R. Subleukemic myelosis (SM) taking its course as a liver cirrhosis (LC). 2nd International Symposium on Hepatology and Clinical Pharmacology “Liver and Drugs 2000” Bratislava, Slovakia, October 5-6, 2000. P. 82

8.     Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Сюткин В.Е., Иваников И.О. Индекс резистентности печеночной артерии при хронической алкогольной интоксикации. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №11. Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели, 23-27 октября 2000 г., М. 2000; С.134.

9.     Иваников И.О., Сюткин В.Е., Шипов О.Ю. Реабилитация больных после атаки острого алкогольного гепатита. Материалы 3-й Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). Москва, 6-8 декабря 2000г. – М.: Златограф, 2000; С. 324-325

10. Chipov O.Y., Zoubarev A.V., Syutkin V.Y., Ivanikov I.O. Power Doppler study of front section abdomen wall and endoscopy in liver cirrhosis: Possibilities in the detection of portal hypertension. 13th European Congress of Radiology. Vienna, Austria, March 2-6, 2001. P.332

11. Зубарев А.В., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Иваников И.О. Портальная гипертензия: диагностические возможности допплеровских ультразвуковых методик. Эхография т.2 №1 2001;С. 6-13

ВРВП – варикозное расширение вен пищевода;

ИД – импульсно-волновой допплер;

ОАГ – острый алкогольный гепатит;

ПГ – портальная гипертензия;

ПУВ – параумбиликальная вена;

ХВГ – хронический вирусный гепатит;

ЦДК – цветовое допплеровское картирование;

ЦП – цирроз печени;

ЭД – энергетический допплер;

3-D – трехмерная реконструкция сосудов;

RIha – индекс резистентности печеночной артерии;

Vpv – средняя линейная скорость воротного кровотока;

Vsv – средняя линейная скорость кровотока в селезеночной вене;

Vha – максимальная систолическая скорость кровотока в печеночной артерии.